吴凡委员：国家医保谈判药落地难，建议优化医院药品目录动态调整机制

全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡。 受访者 供图

“这几年，越来越多的创新药通过一年一度的谈判方式进入国家医保药品目录，‘药品国谈’降低了药价，减轻了患者负担。要让百姓真正得到实惠，还需要在医院开得出药，在药店买得到药，但现在这两个环节都还面临一些困难。”2023年全国两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡将目光关注到这一话题，提交了《关于畅通国家医保谈判药落地实施“最后一公里”的建议》。
吴凡表示，经调研，她发现了国家医保谈判药（简称“国谈药”）落地过程中一些较为突出的问题，如新增“国谈药”加入各级医疗机构药品目录尚不顺畅、患者无法及时享受新增“国谈药”的保障待遇、医保基金针对“国谈药”的结算补偿尚不到位、医疗机构和“双通道”定点药店的处方流转还存在障碍。
对此，吴凡解释称，造成以上问题的原因有很多方面，但主要是医保和医疗机构之间的协同问题。“国谈药”加入医保目录只是第一步，接下来的关键一步是要进入各医院的药品目录。各地实施中，一是“国谈药”逐年增多，而医院药品目录存在总量限制，导致新增的“国谈药”进来，必须挤出相应数量的旧药，调整存在困难；同时“国谈药”中的新药占比较高，医生也需要有一个熟悉过程。
此外，每年新版医保药品目录调整后，国家医保局均会确立目录实施的起讫日期。由于各地在目录更新、报销比例确定、医保与医疗机构信息对接等环节进度不一，导致部分地区执行新版目录滞后，患者无法及时享受“国谈药”的医保待遇。
早在2021年，国家医保局、国家卫健委就联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，其中提出：对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理。“双通道”即指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
吴凡对此表示，“双通道”政策出台后，各地医保均已落实双通道定点药店的名单并对外公示，但由于多数地区的医疗机构信息管理系统（HIS系统）与药店信息系统并未打通，如果医疗机构药品目录中没有纳入“国谈药”，则HIS系统开不出处方，患者也就无法去双通道药店取药。
针对“国谈药”落地难的问题，吴凡通过调研，给出了实操性的建议。
首先，她建议国家医保局出台指导性文件，要求各省（区、市）建立医院药品目录优化调整机制。也即避免一刀切地要求“国谈药”全部纳入医院药品目录——这在客观上也难以做到，而是针对各级、各类医院的特点，制定“国谈药”进院品种和数量的差异化标准。对于不同等级的医院可制定不同的药品数量比例；对于综合性、专科等不同类型的医院，可制定不同的药品种类比例。同时，指导医院以临床疗效为核心，结合实际使用状况，优化药品目录动态调整机制。譬如对于处方量不足的药品，可移出医院药品目录；对于临床需求量大但尚未引入的“国谈药”，达到一定处方量时，可自动转入医院药品目录。
其次，吴凡建议，依据国家医保局明确的国谈药品协议有效期，建立国谈药品协议有效期的追溯体系，确保各地患者享有平等报销待遇。2022年新版国家医保药品目录实施日期自2023年3月1日起。对于3月1日尚未实施新版目录的地区，应允许患者在自费购药后，可凭处方、购药发票等规定的材料，向当地医保发起追溯报销。
她同时建议，要合理、及时调整 DRG 病组打包价格，打消医疗机构用药顾虑。
“随着DRG支付方式（备注：DRG支付即按疾病诊断分组付费，通俗来说，就是依据不同疾病的诊断路径，划分为一个个不同的DRG病组，针对不同病组制定打包价格，是一种精细化的医保支付模式）的普及，目前各地医保对于国谈药的单独支付，多采取调整 DRG 病组打包价格，或对超出费用进行补偿的方式。但因医保、医疗机构间协调往往不够及时，导致部分地区DRG病组打包价格调整、超出费用补偿并未实施到位，从而影响了医疗机构使用国谈药的积极性。”
最后，吴凡还建议，要联通医保、医疗机构和定点药店，实施“国谈药”双通道闭环管理。要求各地医保部门开发“国谈药”单独支付信息系统，构建由“医保、医生、医疗机构、药房”共同参与的“国谈药”服务管理信息平台，保障患者用药。