追问｜美国紧急进口中国抗癌药物，全球药物短缺如何破解？

·“这是一个不同寻常的做法。美国以前也会出现需要从国外紧急进口的情况，但一般是从加拿大、墨西哥等国，从中国进口比较罕见。”
·“FDA是个执法部门，有很大的权力。中国的药品监督管理局没有这么大的权力和责任，他们只确保药物的安全性。药品短缺清单由国家卫生健康委员会发布，但药物的生产和储备归工业和信息化部管，国家医疗保障局则只负责资金的支付。他们都无法监管企业的生产。”

近日，美国食品药品监督管理局（FDA）紧急进口山东齐鲁制药有限公司（以下简称“齐鲁制药”）生产的抗癌药物——顺铂注射液，一时引发广泛关注。
“这是一个不同寻常的做法。美国以前也会出现需要从国外紧急进口的情况，但一般是从加拿大、墨西哥等国，从中国进口比较罕见。”6月11日，西蒙顾和管理咨询公司（Simon-Kucher）医疗行业专家刘正向澎湃科技表示。

FDA批准的顺铂注射液和进口的顺铂注射液标签对比。图片来源：丁香园

当地时间5月24日，FDA官网发布的齐鲁制药信函称，齐鲁制药已开始向美国市场临时进口带有中文小瓶和纸箱标签的顺铂注射液。顺铂注射液在中国销售和生产，尚未经FDA批准。
据悉，顺铂注射液是用于小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、膀胱癌、黑色素瘤等多种癌症的一线广谱抗肿瘤药物。据美国国家癌症研究所（NCI）数据，10-20%的癌症患者需要使用顺铂或其他类似的铂类药物。美国国家综合癌症网络（NCCN）的一份调查报告显示，近日美国70%的治疗中心都出现了顺铂短缺。
顺铂的短缺给FDA带来不小压力。在FDA发布齐鲁制药信函的当天，美国参议院和众议院向FDA发送了一封两党信函，表达了对常用癌症治疗药物短缺的担忧，要求FDA立即介绍相关情况和解决措施。当地时间6月1日，一名参议员给FDA官员写信：“全国范围内抗癌药物的短缺，导致即使是病情最严重的患者也无法接受治疗或延误治疗。我敦促FDA立即采取行动，解决危及生命的抗癌药物短缺问题。”
实际上，美国短缺的抗癌药物不止顺铂，且已持续几个月。据前述NCCN调查报告，抗癌药物卡铂的短缺更甚于顺铂，93%的治疗中心正经历卡铂短缺。据行业媒体Endpoints报道，2023年3月，美国卫生系统药剂师协会（ASHP）就已关注到顺铂的短缺，此外短缺的还有甲氨蝶呤（通过减缓癌细胞的生长来治疗癌症）和氟尿嘧啶（常用化疗药物）。
“不能使用这些药物，意味着要选择下一线的药物。就治疗结果而言，这通常意味着成功率更低，也可能意味着更多的副作用。”ASHP药房实践和质量监测高级主管迈克尔·加尼奥（Michael Ganio）说。
当地时间6月8日，FDA宣布仿制药办公室（OGD）主任“换帅”，由美国华盛顿大学医学院董事会认证儿科医生和儿科助理临床教授艾伦·墨菲（Iilun Murphy）接任。
美国药品短缺问题由来已久
据《金融时报》报道，美国顺铂的短缺与Intas Pharmaceuticals在印度经营的一家药厂的质量控制问题相关，该工厂所提供的化疗药物占据美国化疗药物市场的50%左右。FDA在2022年底的一场现场检查中发现，前述工厂的药物质量控制很差，存在实验室记录不完整、菌落统计不规范等诸多问题。为应对质量检查的问题，2023年2月，Intas关停了顺铂及相关替代品的生产线，导致供应短缺加剧。
但美国的药品短缺由来已久。FDA官网的药品短缺数据库中，当前短缺的药品有208种，其中138种处于“当前短缺”状态，70种为“解决”状态，另有348种药品停产。
美国犹他大学（The University of Utah）药物信息服务中心公布的一组数据显示，从2009年到2022年，美国每年都新增约200种短缺药品，2023年第一季度已有47种新增短缺药品。
刘正在多年前曾梳理过美国的短缺药市场，他分析，药品的短缺可以分为三种情况，一种是由失误导致的临时性供应链问题，比如运输过程出现意外、说明书变更或过期、标签错误，一般1-2个月就可以解决，可以先使用库存，不会造成很大的影响。第二种是销售问题，企业和渠道商在协议上没有达成一致，导致某一个区域缺货，患者需要去其他地方购买，这会导致很长时间的药品短缺。最严重的一种是长期竞争所致的短缺，美国的仿制药市场竞争过于激烈，一些非常具有成本优势的印度厂家或上游生产在印度的厂家占据大量市场份额，挤出了其他厂家，一旦少数生产商出现问题，就会造成长时间的短缺。
6月5日，美国阿拉巴马大学伯明翰分校遗传性博士、药企从业者周叶斌撰文指出，没有专利保护、谁都可以生产的仿制药最后只有少数厂家生产，根本原因是由当下仿制药生产的市场规律决定的：高风险高回报只适用于创新药，仿制药是利润低、通过跑量来获得足够收益的行业。
周叶斌介绍，Intas的产品卖到全球85个国家，仅在美国就有118个获批产品，但2022年的营收只有23亿美元，全年净利润率仅为3.4亿美元。而受专利保护的创新药司美格鲁肽糖尿病版（Ozempic）这一个产品，2023年的预计销售是125亿美元。很多仿制药企业的利润率在10%以下，甚至在盈亏线上挣扎。
“由于利润不高，美国的大药企和经销商其实不太看重仿制药市场。大约从20年前开始，美国的仿制药行业就开始大量地向印度外包。而且美国的仿制药市场非常依赖进口，导致短缺问题比较严重。”刘正说。
中国药科大学国际医药商学院茅宁莹教授的一项研究显示，2011年是美国药品短缺最严重的一年，从2012年开始，美国短缺药品数量显著减少。在短缺严重的2011年，当时的美国总统签署13588号总统令，要求FDA采取措施预防和减轻现有或预期的临床急需药品的短缺。2013年，FDA提出了预防和减轻药品短缺战略计划。
“这些年，美国的药品短缺已经缓解了很多，但短缺问题还是不时会出现，尤其是涉及海外供应链时。我觉得美国也慢慢开始意识到这个问题，不能过于依赖海外进口。”刘正表示。
全球性的长期问题
药品短缺是全球性的问题，不只发生在美国，也发生在中国。比如日前因企业更换生产线和药品规格而供应受限的肾上腺糖皮质激素醋酸氢化可的松，因增加减肥适应症而“爆火”的司美格鲁肽，以及更早之前的手术必备药物“鱼精蛋白”。
“一个药物短缺，首先表明它供应不足但需求量很大，或者是需求量很小，但供应量也很小。”刘正说。2020年，中国国家卫生健康委员会印发了《国家药品短缺清单》和《国家临床必需易短缺药品重点监测清单》，前者包括6种药品，后者包括57种药品。
对于需求量大的药物来说，短缺受集采的影响比较大。所谓集采，一般是中央（国采）、各省份（省采）、地级市（地采）、医院等机构牵头，形成集采联盟，以其公信力和稳定销量来和药企议价，以量换价，药企供货后，医保局再将药品分配至各家医院。
“没有集采的时候，市面上一个药可能有20多个品类，药品的毛利也更高，其中一家企业不生产，有的是企业生产，不会出现短缺。集采后，一种药只有几个厂家在生产，很多小药厂的产能只有那么多，没办法生产很多的产品，重开生产线又需要时间和成本，厂家没有理由那么做，甚至有些药品就不再生产了，短缺无法恢复。”一位生物医药业内人士告诉澎湃科技。
周叶斌也在文章中指出：“仿制药行业的经营思路与模式不可能让企业像创新药企业那样，遇到供不应求，大手一挥，多建几条生产线解决问题。他们不仅在投资新生产线上需要精打细算，甚至在已有生产线的维持上也必须勤俭持家。但是，生产线就如同生产线上的机器一样，必然会有老化出问题的一天。本已高度集中的长产线，又因低利润率很难大规模翻新，无形间增加了质检出事的风险。”
经济规律下，另一类需求较少的药物通常容易被忽略。“有一些药物相互之间可以替代，如果只有一小部分人必须使用某种药物，这些需求很可能会被忽略，大家都会去生产适应症更广的药物，或者下一代的产品。”上述业内人士说，“这属于摩擦中产生的损耗，关键在于提前预警。”
“由于药品的特殊性以及仿制药行业的现状，药品紧缺会是今后一个长期风险，也很难有完美的解决方案。”周叶斌也提出，解决问题的起点，或许应该是更及时地了解问题，更透明地公开问题。
缺药何解？
“对于大多数人来说，药物紧缺只是讯息大爆炸时代的又一条新闻罢了，但对需要使用此类药物的患者、患者家属来说，则是无限的焦虑与惶恐。因此，药物紧缺问题需要引起更多关注。此外，这类紧缺的普遍性也意味着需要更系统的应对措施，而非每次出现药品紧缺，随便找一家药企指责没有社会责任感。” 周叶斌在前述文章中写道。
上述业内人士认为，对于用量较大的药物短缺，需要在集采开始时就考虑到药品短缺的因素。胰岛素集采就是一个例子，国家在进行胰岛素集采时，设定了和产能相关的规则，如果一家公司的产能不足，就需要让更多的企业中标，以保证供应。
针对小众药物的短缺，一种解决方式是行政力量的介入。“醋酸氢化可的松短缺就是因为需求太小众，（生产）太集中，全国持有生产证的企业只有一家，由于企业要更换包装，价格上涨太多，出现挂网（指医保药品在政府采购信息平台上出售）难题，导致断供。但企业并非没有产能，如果行政介入，政府和企业协商后，是可以正常供货的。”前述业内人士说，最好的方式是国家指定企业生产，按照一个价格和用量来生产，不需要竞争。（详见澎湃科技报道：《特稿｜价格飞涨、一药难求，“救命药”醋酸氢化可的松怎么了》）
进口也是一种方式，就像美国此次进口顺铂一样。但前述业内人士认为，中国国内的仿制药生产能力很强，在产能上一般不会出现问题，需要担心的是临时性的供需不平衡，如果部分药品涨价很多，国家相关部门介入调整，是可以解决的。例如2021年华北制药股份有限公司（600812.SH）在集采后毁约，导致“布洛芬缓释胶囊”在山东省断供，当时的解决的方式是从隔壁省调货。
美国药物信息专家Leigh Ann Anderson曾撰文指出，药品短缺的根本原因是公共和私营部门的政策决策是否产生经济效益，能否激发企业生产的稳定性和积极性。前述业内人士也表示，保证药品供应的稳定性需要监管的引导。“药不是越便宜越好，首先要解决企业是否愿意生产的问题，国家在风险管控、供应链等方面要有一定的措施。”
目前中国面临的问题是，对于短缺药没有特别的预警措施，国家设立了药品短缺清单，但没有频繁更新。“FDA是个执法部门，有很大的权力。中国的药品监督管理局没有这么大的权力和责任，他们只确保药物的安全性。药品短缺清单由国家卫生健康委员会发布，但药物的生产和储备归工业和信息化部管，国家医疗保障局则只负责资金的支付。他们都无法监管企业的生产。”上述业内人士说。
值得关注的是，2023年5月10日，在由国家卫生健康委员会召开的全国卫生健康药政工作会议上，短缺药、儿童药、基础药物被列为2023药政工作会议重点工作任务。

希望美国政府能够加大对药品供应链的调查力度，确保癌症患者不会因短缺药物而受到更大的伤害。